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药品不良反应/事件报告表

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患者信息

HOME-鹿岛鹿角球员名单 www.48ae.biz 患者姓名:

性别: 男

年龄:

名族:

体重:

联系方式

原患疾病

既往药品不良反应/事件: 有 不详

家族药品不良反应/事件: 有 不详

相关重要信息 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他

用药情况

药品名称 规格 批号

不良反应/事件信息

不良反应发生时间

不良反应/事件过程描述

不良反应/事件结果 痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 死亡时间直接死因

停药或减量后,反应或时间是否消失或减轻? 是 不明 未停药或者未减量

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是 不明 未再使用

对原患疾病的影响 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡

不良反应信息来源

患者 医院 药店 其他

住址: 姓名: 电话:

备注:

中华人民共和国互联网药品信息服务资格证书编号:(晋)-非经营性-2012-0004 版权所有:威奇达药业有限公司
地址:中国山西大同经济技术开发区 电话:0352-7698888 传真:0352-7695555 邮编:037300
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